Resumo de capítulo

Tumores benignos nasossinusais: a massa nasal de um lado só

Rinologia · Cap. 53 do Tratado da ABORL-CCF · 18 de outubro de 2026 · 12 min de leitura

Obstrução nasal de um lado só não se trata com spray. Por trás dela pode estar um pólipo antrocoanal num adolescente, um papiloma que malignizou num homem de 55 anos ou um nasoangiofibroma que vai sangrar na biópsia. Este resumo organiza o capítulo pelo raciocínio que a prova cobra: qual lesão, em quem, com que imagem e com que conduta.

Como a OMS divide

Grupo	Principais tumores
Epiteliais	Papilomas: invertido, exofítico e oncocítico
Mesenquimais	Nasoangiofibroma juvenil, hemangioma, hemangiopericitoma, glomangiopericitoma
Neurogênicos	Meningioma, schwannoma
Esqueléticos e fibro-ósseos	Cordoma, condroma, tumor de células gigantes, osteoma, displasia fibrosa, fibroma ossificante
Odontogênicos	Ameloblastoma

O nasoangiofibroma nasce na fossa pterigopalatina, mas entra nesse grupo porque se apresenta como massa nasal ou nasofaríngea.

O raciocínio diante da massa unilateral

• Sintoma-guia: obstrução nasal unilateral. A exceção é o osteoma, que costuma ser achado de tomografia ou aparece como cefaleia frontal sem outros sintomas nasais.
• Endoscopia nasal é imprescindível. No papiloma invertido e no nasoangiofibroma, o aspecto endoscópico pode até sugerir o diagnóstico.
• TC e RM com contraste se complementam. Mostram a vascularização, a relação com as estruturas vizinhas e servem para descartar meningoencefalocele.
• Biópsia quando a imagem não define o diagnóstico, e nunca quando se suspeita de nasoangiofibroma.

Papilomas nasossinusais

Nascem da mucosa schneideriana, a mucosa respiratória de origem ectodérmica que reveste fossas e seios. São o segundo tumor mais comum do nariz e seios, atrás do osteoma. A tabela abaixo é a que mais rende questão:

Como o risco de malignização é parecido, o oncocítico se trata como o invertido.

Papiloma invertido em detalhe

Incidência de 0,6 a 1,5 por 100 mil habitantes. Os septais tendem a ficar restritos ao septo e malignizam pouco; os de parede lateral se estendem mais e se associam mais a carcinoma. A recidiva chega a 51% e depende do tamanho, do sítio de inserção e da experiência do cirurgião.

Na endoscopia, é uma massa polipoide, irregular, rosa-clara ou acinzentada, mais firme que o pólipo comum. Além da obstrução, pode haver rinorreia, cefaleia, hiposmia, epistaxe, epífora e deformidade facial. Queixa visual ou neurológica sugere acometimento do esfenoide.

Estadiamento de Krouse, por endoscopia e TC:

T	Extensão
T1	Restrito à cavidade nasal, sem seios paranasais, sem malignidade
T2	Complexo ostiomeatal, etmoide e/ou parede medial do maxilar, sem malignidade
T3	Demais paredes do maxilar, seio frontal e/ou esfenoide, sem malignidade
T4	Extensão extranasal ou extrassinusal (órbita, intracraniano, fossa pterigomaxilar) ou malignidade associada

Tratamento é cirúrgico. O ponto central é remover a mucosa onde o tumor se implanta, no plano subperiosteal, broqueando o osso quando necessário. Técnicas endoscópica e combinada têm a mesma efetividade da cirurgia aberta, com menos morbidade. A cavidade deve ficar ampla para permitir o seguimento. Radioterapia fica para tumores múltiplos, recorrentes ou irressecáveis, e como adjuvante na malignidade.

A recidiva aparece sobretudo nos dois primeiros anos, mas há casos após seis, por isso o seguimento é longo. A lâmina papirácea é sítio frequente de recorrência e merece atenção no intraoperatório.

Pólipos coanais

Provavelmente começam com a obstrução de uma glândula mucosa: forma-se um cisto de retenção que sai pelo óstio do seio, ocupa a fossa e chega à coana. Pela origem, são antrocoanais (pólipo de Killian), etmoidocoanais ou esfenocoanais. Afetam crianças e jovens, com obstrução unilateral. O antrocoanal sai do maxilar por um óstio acessório, fragilidade da fontanela posterior.

Na TC, massa contínua do seio maxilar até a coana, alargando o complexo ostiomeatal sem erosão óssea. O tratamento é a exérese total por via endoscópica, incluindo a inserção, que no antrocoanal fica mais na parede posterior do maxilar. A principal causa de recidiva é deixar a inserção para trás. O Caldwell-Luc fica para os raros casos em que não se consegue visualizar a inserção.

Nasoangiofibroma juvenil

Histologicamente benigno, mas localmente agressivo, não encapsulado e muito vascularizado. Acomete quase só meninos de 9 a 19 anos (média de 15), com incidência de cerca de 1 por 150 mil, mais frequente no Egito, na Índia e nos altiplanos do México.

Origem e por onde ele cresce

Nasce na fossa pterigopalatina, atrás do gânglio pterigopalatino, e se espalha pelos forames vizinhos. Vale saber a rota:

Via	Destino
Forame esfenopalatino	Medial: cavidade nasal, nasofaringe, seios paranasais
Fissura orbitária inferior	Superior: órbita
Forame palatino maior	Inferior
Fissura pterigomaxilar	Lateral: fossa infratemporal

Base do crânio e espaço intracraniano são atingidos em até 26%. A hipótese mais recente é de malformação vascular a partir de remanescentes da artéria do primeiro arco branquial. Outra hipótese é a de um tecido já presente na infância que cresce na puberdade, com o estímulo hormonal e o crescimento facial.

Imagem e diagnóstico

A TC com contraste é fundamental. O achado característico é o sinal de Holman-Miller (sinal antral): a parede posterior do seio maxilar empurrada para a frente. Também sugere o diagnóstico a erosão da lâmina medial do processo pterigoide e do assoalho do esfenoide. A RM avalia melhor as partes moles e a invasão. A arteriografia mostra os vasos nutridores e permite embolizar.

O suprimento principal é a artéria maxilar, ramo da carótida externa, mas pode haver comunicação com a carótida interna pela oftálmica, inclusive contralateral.

A biópsia é dispensável quando a imagem já fecha o diagnóstico. Na histologia há um componente vascular, com vasos de paredes finas, e um estroma fibroso. A imuno-histoquímica é positiva para β-catenina, receptor de andrógeno, receptor de estrogênio β e PSA. VEGF alto se associa a invasão da base do crânio e a hemorragia; c-Kit alto, a crescimento rápido e recidiva.

Estadiamento

Andrews, modificada por Fisch
I	Cavidade nasal e nasofaringe, destruição óssea mínima ou restrita ao forame esfenopalatino
II	Fossa pterigopalatina ou seio maxilar, etmoide ou esfenoide, com erosão óssea
IIIa	Órbita ou fossa infratemporal, sem extensão intracraniana
IIIb	Órbita ou fossa infratemporal, com extensão intracraniana extradural (parasselar)
IVa	Intracraniano intradural, sem seio cavernoso, quiasma ou fossa hipofisária
IVb	Intracraniano intradural, com seio cavernoso, quiasma ou fossa hipofisária

Radkowski
Ia	Limitado à região posteronasal e/ou nasofaringe
Ib	Ia mais pelo menos um seio paranasal
IIa	Extensão mínima para a fossa pterigomaxilar
IIb	Fossa pterigomaxilar toda ocupada, com ou sem erosão do osso orbitário
IIc	Fossa infratemporal ou extensão posterior às lâminas pterigoides
IIIa	Erosão da base do crânio, extensão intracraniana mínima
IIIb	Extensa invasão intracraniana, com ou sem seio cavernoso

Tratamento

Sempre cirúrgico. Os guidelines atuais preferem a ressecção endoscópica com embolização pré-operatória, feita de 24 a 72 horas antes, para reduzir o sangramento e o volume. O alvo habitual é a artéria maxilar; às vezes também a faríngea ascendente, a palatina e ramos contralaterais.

As recidivas aparecem nos dois primeiros anos. Recidiva vista só na tomografia, em paciente assintomático, pode ser acompanhada com endoscopia e imagem, sem cirurgia imediata.

A radioterapia é controversa, por ser doença benigna em gente jovem. Como tratamento definitivo, o controle local foi de 80 a 92%, mas o uso mais comum é adjuvante: tumor residual junto a seio cavernoso, carótida interna ou ápice orbitário, ou doença intracraniana volumosa. Quimioterapia, flutamida e anti-VEGF aparecem como alternativas pouco usadas.

Outras lesões vasculares

• O antigo “granuloma piogênico” hoje se chama hemangioma capilar lobular.
• O hemangiopericitoma vem dos pericitos de Zimmerman e hoje é classificado como tumor fibroso solitário. Imuno-histoquímica: vimentina intensamente positiva e CD34 focal. Sinais de malignidade: necrose, pleomorfismo, celularidade moderada a alta e mais de 4 mitoses por 2 mm².
• O glomangiopericitoma também é chamado de hemangiopericitoma do tipo nasossinusal. ADC alto na RM indica baixo potencial maligno. Radioterapia ou quimioterapia isoladas recorrem muito.

Neurogênicos

Schwannoma

Só 4% aparecem no nariz e seios, em geral nos ramos oftálmico e maxilar do trigêmeo ou em fibras autonômicas. Os septais dão sintomas mais cedo, pelo espaço restrito. TC: lesão hipoatenuante com realce. RM: massa lobulada e bem delimitada, T1 isointensa, T2 intermediário a alto, realce homogêneo. Tratamento: exérese, de preferência endoscópica. Malignização de cerca de 2%, maior na doença de von Recklinghausen.

Meningioma

Menos de 0,1% das neoplasias nasossinusais primárias, 2% de todos os meningiomas e 24% dos extracranianos. Ao contrário do intracraniano, não tem predileção feminina. Idade média de 48 anos, e a maioria fica do lado esquerdo. Na histologia, corpos de psamoma e pseudoinclusões intranucleares; quase todos são grau I da OMS. Excisão completa, com recorrência de até 30%; radioterapia quando não dá para ressecar tudo. Prognóstico favorável, sem metástase ou malignização descritas.

Ósseos e fibro-ósseos

Osteoma

É a neoplasia benigna mais frequente dos seios paranasais, de crescimento lento. Seio frontal em até 75%, depois etmoide; maxilar e esfenoide são raros. Mais comum na 3ª e 4ª décadas, com discreto predomínio masculino. Cerca de 90% são assintomáticos e aparecem em tomografia pedida por outro motivo, como lesão compacta, hiperdensa e brilhante.

Quando dá sintoma, é porque obstruiu o recesso frontal: cefaleia frontal unilateral, rinossinusite frontal de repetição ou mucocele, que pode avançar para órbita e crânio. Também pode deformar a face. Múltiplos osteomas lembram a síndrome de Gardner, autossômica dominante, com pólipos colorretais e dentes supranumerários.

A conduta é controversa. Opera-se o sintomático ou com deformidade; no assintomático, faz-se acompanhamento, com nova TC se o quadro mudar. O capítulo recomenda prudência e bom senso.

Osteoma, displasia fibrosa e fibroma ossificante

Na displasia fibrosa, a forma monostótica responde por 75 a 85% dos casos. A poliostótica com manchas cutâneas hiperpigmentadas e puberdade precoce em meninas é a síndrome de McCune-Albright. Cabeça e pescoço são acometidos em 10 a 30% das monostóticas e em 50 a 100% das poliostóticas. Bifosfonatos foram propostos, mas o pamidronato não mudou a progressão na McCune-Albright, e o tema segue controverso.

O fibroma ossificante é o principal diferencial da displasia monostótica. É mais agressivo e, quando muito celular, pode ser confundido com osteossarcoma, levando a tratamento radical excessivo.

Cordoma e condroma

O cordoma vem de remanescentes da notocorda e responde por 0,2% dos tumores nasofaríngeos. Um terço fica na base do crânio, sobretudo no clivus. Idade média de 60 anos, mas na base do crânio a distribuição é bimodal e inclui crianças. O sintoma mais comum é a diplopia por lesão do abducente, seguida de cefaleia, alteração de campo visual e obstrução. Ressecar tudo é quase impossível na base do crânio, e o prognóstico é ruim. A radioterapia é limitada pela tolerância de medula, encéfalo e nervo óptico, e entra como adjuvante.

O condroma é raro, mais comum no septo ou junto às cartilagens nasais, e cresce sem dor. Como é difícil separá-lo do condrossarcoma grau I, a ressecção deve ser mais agressiva que a do osteoma.

Odontogênico: ameloblastoma

Responde por 1% dos tumores e cistos da mandíbula: 80% na mandíbula e 20% na maxila. Na maxila, tende a invadir fossa pterigomaxilar, etmoide, seios e órbita. Pico na 3ª década. Relaciona-se com dente incluso ou impactado em 17% dos casos. Como a curetagem simples recidiva, o ameloblastoma da maxila deve sair em bloco, com boa margem.

• Periférico (extraósseo): partes moles sobre o osso alveolar, 4ª a 6ª décadas. Pouco invasivo e com pouca recidiva: excisão local e seguimento anual.
• Central (intraósseo): pico entre 30 e 40 anos, 75% na região molar, ligado a cisto dentígero ou dente impactado. Aspecto multiloculado em bolhas de sabão ou favo de mel, expansão da cortical e reabsorção radicular.

Outros diagnósticos diferenciais

• Hamartoma adenomatoide epitelial respiratório (REAH): proliferação glandular sob epitélio ciliado, em homens de 30 a 90 anos, muitas vezes bilateral e junto com polipose. A pista é a fenda olfatória alargada (mais distância entre septo e concha média) sem realce na TC. Excisão completa, sem recidiva em 5 anos nos estudos disponíveis.
• Cisto nasolabial: surge na linha de fusão entre processo nasal lateral e processo maxilar. Abaulamento liso do assoalho que eleva a concha inferior, apaga o sulco nasolabial e levanta a asa nasal. Bilateral em 10 a 11%. Enucleação por via sublabial.
• Granuloma reparativo de células gigantes, tumor de células gigantes e tumor marrom: clínica e histologicamente parecidos. Sempre que houver células gigantes na histologia, investigue hiperparatireoidismo (cálcio, fósforo, PTH, fosfatase alcalina). O tumor de células gigantes recidiva em 10 a 40%, mais nos três primeiros anos.
• Rinolito: corpo estranho esquecido que calcifica. Criança ou adolescente com obstrução e rinorreia purulenta, fétida e unilateral. A remoção pode exigir anestesia geral.

Pistas de enunciado

Se a questão traz…	Pense em
Adolescente do sexo masculino, obstrução unilateral e epistaxe	Nasoangiofibroma juvenil. Não biopsiar
Parede posterior do maxilar empurrada para a frente	Sinal de Holman-Miller, nasoangiofibroma
Hiperostose focal na TC	Sítio de implantação do papiloma invertido
Padrão cerebriforme na RM	Papiloma invertido; se some em um ponto, malignidade
Massa do maxilar até a coana, sem erosão óssea	Pólipo antrocoanal
Lesão hiperdensa e brilhante no seio frontal	Osteoma
Vidro fosco em criança ou adolescente	Displasia fibrosa
Lesão fibro-óssea de margem bem definida	Fibroma ossificante
Osteomalácia hipofosfatêmica	Hemangiopericitoma ou glomangiopericitoma (FGF-23)
Diplopia por VI par e massa na rinofaringe com destruição óssea	Cordoma de clivus
Múltiplos osteomas e pólipos colorretais	Síndrome de Gardner
Células gigantes na histologia	Dosar cálcio e PTH: excluir tumor marrom

Se for guardar dez coisas

• Osteoma é o tumor benigno mais comum dos seios; o papiloma, o segundo.
• Papiloma invertido: EGFR, HPV 6 e 11, inflamação neutrofílica transmigratória, malignização de 5 a 15%.
• Oncocítico: KRAS, sem EGFR; trata-se como o invertido.
• Krouse: malignidade associada já é T4.
• Papiloma: ressecção subperiosteal no sítio de implantação, com broqueamento da hiperostose.
• Pólipo antrocoanal recidiva quando a inserção, em geral na parede posterior do maxilar, fica para trás.
• Nasoangiofibroma: meninos de 9 a 19 anos, origem na fossa pterigopalatina, sinal de Holman-Miller, sem biópsia.
• Embolização 24 a 72 horas antes da ressecção endoscópica do nasoangiofibroma.
• Displasia fibrosa: vidro fosco, estabiliza na puberdade, radioterapia contraindicada.
• Células gigantes na histologia: sempre investigar hiperparatireoidismo.