Rinossinusite crônica: além do “com pólipo e sem pólipo”

Rinologia · EPOS 2020 e atualização EPOS/EUFOREA 2023 · 10 de setembro de 2026 · 15 min de leitura

Durante duas décadas a rinossinusite crônica foi dividida em duas caixas: com pólipo e sem pólipo. Era simples, era visual e era insuficiente — dois pacientes com o mesmo pólipo podiam ter inflamações completamente diferentes e responder a coisas diferentes. O EPOS 2020 trocou as duas caixas por um mapa, e é esse mapa que a prova cobra agora.

A definição que fecha o diagnóstico

O critério do EPOS 2020 tem três partes, e a terceira é a que mais se esquece na hora da prova.

Primeiro, dois ou mais sintomas, por pelo menos 12 semanas ininterruptas, sendo que um deles obrigatoriamente precisa ser obstrução nasal ou rinorreia (anterior ou posterior). Os outros dois candidatos são dor ou pressão facial e redução ou perda do olfato.

Ou seja: um paciente com 12 semanas de dor facial e anosmia, sem obstrução e sem rinorreia, não preenche o critério de sintomas. Essa é a pegadinha clássica.

Segundo, a duração: 12 semanas. Abaixo disso é aguda ou subaguda, e a conduta é outra.

Terceiro — e aqui muita gente para cedo — é preciso confirmação objetiva: sinais à endoscopia (pólipos, secreção mucopurulenta saindo do meato médio, ou edema e obstrução mucosa no meato médio) ou alterações tomográficas na complexidade ostiomeatal e nos seios.

Fenótipo e endótipo: a distinção que reorganizou tudo

Vale fixar os dois termos, porque a prova usa os dois e eles não são sinônimos.

Fenótipo é o que se observa: tem pólipo ou não tem, é unilateral ou bilateral, tem asma junto ou não. É descritivo. Você vê pela endoscopia e pela tomografia.

Endótipo é o mecanismo biológico que produz aquele fenótipo: quais citocinas dominam, quais células infiltram o tecido, qual via inflamatória está ligada. É invisível ao olho e é o que determina a resposta ao tratamento.

A consequência prática é direta. Todo biológico disponível hoje mira um endótipo, não um fenótipo. É por isso que a classificação mudou: sem endotipar, não há como escolher o alvo.

O mapa do EPOS 2020

A árvore tem três níveis de decisão, sempre nesta ordem: primária ou secundária, localizada ou difusa, tipo 2 ou não tipo 2.

Os dois endótipos

Endotipar, na prática clínica de hoje, é responder a uma pergunta binária: essa inflamação é tipo 2 ou não é? A divisão é grosseira e a literatura já descreve mistos, mas é a divisão que muda a conduta, porque é para o tipo 2 que existem drogas.

Tipo 2

O epitélio lesado libera as alarminas — TSLP, IL-25 e IL-33 —, que ativam linfócitos Th2 e células linfoides inatas do grupo 2 (ILC2). Elas produzem o trio efetor:

Essa tabela é o mapa dos biológicos. Cada anticorpo monoclonal corta uma seta dessa cascata, e quanto mais a montante o corte, mais amplo o efeito — razão pela qual o tezepelumabe, que bloqueia a alarmina, funciona também em quem tem eosinófilo baixo.

Não tipo 2

Predomínio neutrofílico, com IL-17, IL-8 e interferon-gama, ou padrão paucicelular com pouca inflamação evidente. Costuma cursar sem pólipo, com menos anosmia, e responde mal ao corticoide — que é justamente uma droga de inflamação tipo 2. É o grupo órfão de tratamento-alvo.

Os fenótipos que você precisa reconhecer

RSC eosinofílica (RSCe)

Polipose bilateral difusa, anosmia proeminente, forte associação com asma. A definição histológica que se consolidou é ≥ 10 eosinófilos por campo de grande aumento, média de pelo menos três campos. Dois cuidados invalidam a biópsia se ignorados: não colher com o paciente há 30 dias ou mais em corticoide, e usar pinça fenestrada para não esmagar a amostra.

CCAD — doença atópica do compartimento central

Fenótipo mais recente e cada vez mais cobrado. É tipo 2, fortemente ligado à alergia a inalantes, e tem uma assinatura anatômica: alteração polipoide central — concha média, concha superior e septo posterossuperior — com a concha inferior tipicamente poupada. Na tomografia, o achado é espessamento de partes moles no centro do nariz com relativa limpeza da periferia dos seios; quando há velamento sinusal, ele é obstrutivo, secundário ao volume central.

Reconhecer o CCAD muda a conduta porque o paciente costuma responder muito bem a corticoide tópico bem posicionado e ao controle da alergia — antes de qualquer discussão de cirurgia extensa.

RSFA — rinossinusite fúngica alérgica

Primária, mas localizada e unilateral na árvore do EPOS. Adulto jovem, atópico, pólipos, mucina alérgica espessa com hifas e cristais de Charcot-Leyden, IgE elevada, e uma tomografia característica com áreas de hiperatenuação e expansão ou erosão de paredes ósseas por pressão. É doença de manejo cirúrgico com controle inflamatório prolongado no pós-operatório.

DREA — doença respiratória exacerbada por AINE

A tríade de asma, polipose e hipersensibilidade a inibidores da COX-1. É o fenótipo de pior prognóstico da polipose, com 37% de cirurgia de revisão em cinco anos. Tem um texto inteiro aqui na ORL Lab — vale ler em seguida a este.

RSC não eosinofílica

Em geral sem pólipo, obstrução e rinorreia purulenta mais proeminentes que a anosmia, e resposta pobre ao corticoide. É onde mais se discute o papel da disfunção mucociliar, do biofilme e do tratamento prolongado com macrolídeo em dose baixa.

A sequência diagnóstica

A ordem abaixo economiza consulta e é a que os guidelines sustentam.

1. Anamnese dirigida. Duração exata dos sintomas, qual sintoma domina, uso e resposta a corticoide prévio, número de cursos de corticoide oral no último ano, cirurgias prévias, asma, alergia, e a pergunta que muda o rumo: já teve reação a AINE ou a bebida alcoólica piora o quadro?
2. SNOT-22. Dimensiona o impacto na qualidade de vida numa escala de 0 a 110 e é o instrumento que reaparece depois, como critério de cirurgia e de resposta a biológico. Calcule aqui.
3. Nasofibroscopia. É o que transforma queixa em diagnóstico. Registre o grau do pólipo, de 0 a 4, e o escore de Lund-Kennedy, de 0 a 12 bilateral.
4. Teste psicofísico do olfato. Não é preciosismo: o paciente subestima a própria perda, e a perda do olfato é um dos cinco critérios para indicar biológico. No Brasil há três testes validados — UPSIT, teste de Connecticut e Noar Multiscent 20.
5. Tomografia sem contraste, fora de exacerbação, estadiada pelo Lund-Mackay. Ela existe para planejar cirurgia e para procurar causa secundária, não para fechar o diagnóstico sozinha — 30% a 40% de pessoas assintomáticas têm alguma alteração mucosa incidental.
6. Marcadores de tipo 2, quando a discussão for de biológico. Eosinófilos séricos, IgE total e, se houver material, contagem de eosinófilos no tecido.

Controle: o conceito que organiza a conduta

O EPOS 2020 abandonou a ideia de “gravidade” fixa e adotou controle, avaliado no último mês. É o mesmo raciocínio da asma, e é o que dá o gatilho para escalonar tratamento.

Avaliam-se cinco domínios — obstrução nasal, rinorreia ou gotejamento posterior, dor ou pressão facial, alteração do olfato, e distúrbio do sono ou fadiga —, mais a presença de mucosa doente à endoscopia e a necessidade de medicação sistêmica de resgate.

O tratamento, degrau por degrau

A lógica é sempre a mesma: ninguém sobe um degrau sem ter cumprido o anterior de verdade. E, ao contrário do que a sequência sugere, a cirurgia não encerra o tratamento clínico — ela existe em boa parte para viabilizá-lo.

O que cada degrau realmente entrega

Irrigação salina é barata, tem boa evidência e quase ninguém explica direito. Alto volume e baixa pressão superam o spray, e a ordem importa: irriga primeiro, aplica o corticoide depois, no nariz já limpo.

Corticoide tópico nasal é o pilar. Nas doenças tipo 2 é o que muda a história natural. Em cavidade já operada, a irrigação com corticoide em alto volume alcança regiões que o spray não atinge — uso consagrado na prática, ainda que fora de bula.

Corticoide sistêmico funciona bem e por pouco tempo. É ferramenta de resgate e de teste diagnóstico, não de manutenção: o paciente que precisa de dois ou mais cursos por ano já está, por definição, mal controlado — e isso é um dos critérios para biológico.

Antibiótico tem papel restrito. Serve para agudização bacteriana documentada. O uso prolongado de macrolídeo em dose baixa, pelo efeito imunomodulador, tem seu melhor racional no não tipo 2, com IgE normal e sem eosinofilia.

Cirurgia tem dois objetivos, e vale enunciá-los separados porque a prova cobra: remover a obstrução e abrir os seios para que o tratamento tópico alcance a mucosa.

Biológicos: quem indica, quando avaliar

O EPOS 2020 estabeleceu que o candidato é o paciente não controlado apesar de tratamento clínico e cirúrgico apropriados, que preencha 3 dos 5 critérios abaixo. A atualização EPOS/EUFOREA de 2023 manteve a exigência de cirurgia prévia e ajustou um número.

Repare no ponto que mais cai: inflamação tipo 2 não é pré-requisito obrigatório. O painel discutiu torná-la mandatória e decidiu não fazê-lo, porque ainda não há definição precisa de tipo 2 na RSC nem dados suficientes sobre inflamação mista. Ela é um dos cinco, não a porta de entrada.

Os agentes

Três pontos práticos que valem mais que a memorização dos ensaios. O efeito costuma aparecer por volta da quarta semana, mas varia de dias a meses. A melhora do olfato ocorre em torno de 60% dos casos e não se correlaciona com a redução do tamanho do pólipo — são desfechos independentes. E convém dosar eosinófilos no primeiro e no terceiro mês de tratamento, pela hipereosinofilia transitória associada ao bloqueio de IL-4Rα.

Se for guardar dez coisas

1. Dois sintomas por 12 semanas, um deles obstrução ou rinorreia, mais endoscopia ou tomografia. Sem a confirmação objetiva, não fecha.
2. A primeira pergunta da classificação é primária ou secundária — não é “tem pólipo?”.
3. Fenótipo é o que se vê; endótipo é o mecanismo. Os biológicos miram endótipo.
4. Tipo 2: alarminas TSLP, IL-25 e IL-33 acionando IL-4, IL-5 e IL-13. Não tipo 2: neutrofílico ou paucicelular, responde mal ao corticoide.
5. RSC eosinofílica: ≥ 10 eosinófilos por campo. Biópsia sem corticoide há 30 dias e com pinça fenestrada.
6. CCAD: alteração polipoide central com periferia limpa na tomografia, concha inferior poupada, forte ligação com alergia.
7. Unilateralidade, epistaxe ou neuropatia craniana tiram o caso da via da rinossinusite crônica comum.
8. Controle em três faixas: nenhum domínio, um a dois, três ou mais.
9. Cirurgia após 8 semanas de tópico e 1 a 3 de sistêmico, com SNOT-22 ≥ 20 e sintomas ao menos moderados. Depois de operar, o tópico continua.
10. Biológico: 3 de 5 critérios em quem já operou; eosinófilos ≥ 150/µL desde 2023; resposta avaliada em 6 meses, com pontuação de 0 a 5.