Todo serviço tem aquele paciente: opera, melhora dois meses, os pólipos voltam. Opera de novo. Anosmia que não cede. Asma que descompensa. Em boa parte desses casos o nome é doença respiratória exacerbada por Aspirina — e reconhecê-la muda a conduta.
Tríade de asma moderada a grave, rinossinusite crônica com pólipos nasais e hipersensibilidade a AINEs inibidores da COX-1, com inflamação tipo 2 intensa. É o fenótipo de pior prognóstico da polipose: 37% precisam de cirurgia de revisão em cinco anos.
Você vai encontrar a mesma doença com quatro nomes. DREA em português, AERD em inglês, N-ERD na nomenclatura da EAACI — que trocou "aspirina" por "AINE" justamente porque o problema não é a marca, é a inibição da COX-1 — e tríade de Samter, o epônimo mais antigo.
Detalhe histórico que a prova gosta: quem descreveu primeiro foi Widal. Samter e Beers, em 1968, chamaram a atenção da comunidade para a doença — e ficaram com o epônimo.
A ordem em que as três manifestações aparecem varia. A mais comum, com 36% dos casos, é asma, depois pólipos, depois a hipersensibilidade. Ou seja: na maioria das vezes a intolerância ao AINE é a última a se revelar — e é por isso que não perguntar sobre ela custa o diagnóstico.
O eixo é um desequilíbrio na metabolização do ácido araquidônico. Guarde a lógica e os números vêm junto:
PGE2 para baixo. A prostaglandina E2 é a freio: estabiliza mastócitos e ILC2 e impede a formação de leucotrienos. Na DREA ela está reduzida — o freio falhou.
CysLTs e PGD2 para cima. Sem freio, os cisteinil-leucotrienos e a prostaglandina D2 disparam. Isso já acontece no estado basal e se amplifica de forma aguda quando o paciente toma um AINE.
Na via dos leucotrienos, o ácido araquidônico vira LTA4 pela 5-lipoxigenase — a enzima que o zileuton inibe. O LTA4 é conjugado pela LTC4 sintase em LTC4, que vira LTD4, o potente broncoconstrictor, e depois LTE4. O LTE4 urinário é o marcador: está caracteristicamente elevado nesses pacientes e sobe ainda mais durante a reação.
Por cima disso corre a inflamação tipo 2. O epitélio lesado libera as alarminas IL-25, IL-33 e TSLP, que ativam Th2 e ILC2, que produzem o trio efetor:
| Citocina | O que ela faz |
|---|---|
| IL-5 | Eosinofilia tecidual e periférica |
| IL-4 | Aumento da IgE, diferenciação Th2 |
| IL-13 | Hiperprodução de muco, remodelamento, e o FeNO |
Guardar essa tabela resolve metade das questões de biológico, porque cada anticorpo monoclonal ataca uma dessas setas.
Um último ator: o Staphylococcus aureus. Suas enterotoxinas funcionam como superantígenos — ativam linfócitos T direto, sem passar pela apresentação de antígeno — e provocam liberação maciça de citocinas tipo 2. A IgE específica contra essas enterotoxinas aparece em 20% dos pacientes com DREA e é fator de risco independente para asma associada. Ainda assim, atenção: nenhum patógeno tem causalidade comprovada e nenhum é específico da DREA.
O relato é quase um roteiro. Adulto, em geral depois dos 30 anos, que sempre esteve bem até uma virose que complicou com rinossinusite aguda — e nunca mais voltou ao normal. Depois disso, infecções sinusais de repetição, obstrução, secreção anterior e posterior, cacosmia, dor facial, tosse crônica, perda progressiva do olfato e asma de início tardio. Responde muito bem ao corticoide oral, mas por pouco tempo.
Dois detalhes de anamnese que mudam o rumo da consulta: pergunte se já teve qualquer reação ao tomar Aspirina ou anti-inflamatório, e se os sintomas pioram com bebida alcoólica, achado característico em parte desses pacientes.
E os números da asma justificam a preocupação: na DREA o risco de asma não controlada dobra, as exacerbações aumentam 60%, as idas ao pronto-socorro 80% e as internações 40%.
O capítulo propõe uma ordem, e ela é prática:
Não colha se o paciente estiver há 30 dias ou mais em corticoide — oral, tópico ou inalatório. Use pinça fenestrada, para não esmagar a amostra. E escreva no pedido que você quer a contagem de eosinófilos por campo de grande aumento, média de pelo menos três campos: acima de 10 por campo já é eosinofilia tecidual.
Nos exames de sangue, os cortes que vale memorizar: eosinófilos acima de 300/mm³ (ou 150/mm³ em asma grave, para alguns consensos), IgE específica no ImmunoCAP a partir de 3,5 kU/L, e IgE total a partir de 100 UI/mL.
A história clínica muitas vezes basta. Quando não basta — o paciente não lembra, reagiu em uso de várias medicações, ou quase nunca usa AINE — entra o teste de provocação oral.
A reação surge 30 a 90 minutos após a ingestão oral, ou cerca de 15 minutos se for endovenosa, como com cetoprofeno: congestão nasal e rinorreia súbitas, espirros, dispneia, tosse, chiado, aperto no peito e queda da função pulmonar.
O teste é sempre em ambiente hospitalar, com alergista treinado. E serve para outra coisa além de confirmar: identificar alternativas seguras, como paracetamol ou inibidores da COX-2.
Indicada após falha de 8 semanas de corticoide tópico mais 1 a 3 semanas de sistêmico, com SNOT-22 pós-tratamento igual ou maior que 20 e sintomas ao menos moderados. Na DREA busca-se a intervenção completa: antrostomias maxilares, etmoidectomias totais, esfenoidotomias e sinusotomias frontais, tudo bilateral. Os dois objetivos são remover o pólipo obstrutivo e abrir os seios para que o corticoide tópico alcance a mucosa — a cirurgia prepara o terreno para o tratamento clínico, não o substitui.
Depois de uma reação, o paciente fica transitoriamente refratário — é essa janela que a dessensibilização aproveita, subindo até 650 mg duas vezes ao dia, 1.300 mg/dia. Melhora significativa em 60 a 70%, com mais eficácia quando feita logo após a cirurgia.
Os poréns são sérios. O paciente não pode ficar mais de 48 a 72 horas sem tomar, ou perde a dessensibilização — o que pesa em quem tem má adesão ou vai precisar de novos procedimentos. Cerca de metade abandona, quase sempre por sintomas gastrointestinais. Está contraindicada em anticoagulados, em quem tem história de úlcera e em pós-bypass gástrico. Em compensação, custa pouco e dessensibiliza para todos os AINEs.
| Biológico | Alvo |
|---|---|
| Dupilumabe | IL-4Ra — bloqueia IL-4 e IL-13 |
| Omalizumabe | IgE |
| Mepolizumabe e reslizumabe | IL-5 |
| Benralizumabe | Receptor de IL-5, por citotoxicidade celular |
| Tezepelumabe | TSLP — a alarmina, mais a montante de todas |
Três deles — omalizumabe, mepolizumabe e dupilumabe — têm indicação também para polipose, o que permite tratar a asma e o nariz com o mesmo agente. O dupilumabe é o mais estudado nesse cenário, com os estudos SINUS-24 e SINUS-52, e tem um efeito elegante: reduz o LTE4 e aumenta a PGE2 no fluido nasal, ou seja, devolve parcialmente o freio que faltava.
Omalizumabe e dupilumabe se associam a proteção contra reações a AINE, que podem ser atenuadas ou até abolidas. O mepolizumabe não — está explicitamente excluído desse efeito.
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